Ficha de anamnese online

Preencha com calma as informações do paciente. Apenas o nome e o telefone são obrigatórios — o restante pode ser completado na avaliação.

Dados do paciente

Nome completo do paciente *

Data de nascimento

Sexo

Responsável (se houver)

Parentesco do responsável

Telefone *

Telefone do responsável

E-mail

Endereço (bairro e cidade)

Como chegou até mim / indicação

Tipo de atendimento desejado (domiciliar, clínico, grupo)

Entrevista inicial

Conte com suas palavras — não há resposta certa ou errada.

Qual a queixa principal? O que traz o paciente até aqui?

Quais as necessidades específicas deste atendimento?

Quais profissionais acompanham o paciente hoje?

Quais terapias realiza e há quanto tempo?

Sobre o processo de escolaridade / ocupação

Ficha musicoterápica

Costuma ouvir música? (sim / não)

Com qual frequência? (muita / pouca)

Como costuma ouvir música? (rádio, celular, TV, carro, outros)

Quando ouve música: fica atento, faz outras atividades, se isola…

Já teve algum aprendizado musical?

Já tocou algum instrumento? Qual?

Que tipo de música prefere? (clássica, MPB, religiosa, popular…)

Cantores / bandas preferidos

Cantores / bandas que não gosta

Instrumentos musicais preferidos

Instrumentos musicais que não gosta

Quais ruídos/sons lhe agradam?

Quais ruídos/sons lhe desagradam?

Cite músicas favoritas

Cite músicas que desagradam

Dados clínicos

Dados diagnósticos (diagnósticos já recebidos)

Antecedentes psicopatológicos

Medicações em uso

Alergias

Crises convulsivas

Já sofreu ou sofre de: coração, pressão alta, diabetes, bronquite, rins, fígado, câncer, outras

Antecedentes familiares (diabetes, coração, pressão alta, câncer, depressão, alergia…)

Desenvolvimento social

Cuidados pessoais e grau de dependência

Características pessoais (personalidade)

Comunicação e raciocínio

Observações que queira acrescentar

Declaro que as informações prestadas são verdadeiras e concordo com o atendimento de musicoterapia sob responsabilidade do Mt. Nicholas Trajano (ASBAMT 141-D), autorizando o registro das sessões apenas para fins de estudo e supervisão profissional.